La laparoscopie dans le diagnostic et le traitement des affections abdominales chez le chien

Introduction

La laparoscopie vétérinaire a fait énormément de progrès depuis 10 à 15 ans. Si elle est une technique incontournable dans le milieu chirurgical humain, elle reste une technique très peu utilisée chez nous, réservée à quelques centres spécialisés. Ceci peut s’expliquer par l’investissement en matériel qui est assez lourd et par la courbe d’apprentissage qui, elle, est assez longue. Cependant, elle permet la réalisation aujourd’hui de nombreux actes dans la cavité abdominale, tant diagnostiques que thérapeutiques, avec un faible taux de complication.

Le matériel

Optiques :

Caractéristiques

• Diamètre : le diamètre du laparoscope peut être de 5 ou 10 mm en général chez le chien. Plus le diamètre de l’optique sera grand, plus le champ de vision sera large. Il convient donc de sélectionner l’optique de plus grand diamètre.
• Angle de vision : l’angle de vison, permet de balayer un plus grand champs chirurgical juste en effectuant une rotation de l’optique. Il peut se situer entre 0° et 70°. La majorité des chirurgiens vétérinaire travaille soit avec un laparoscope de 0° soit de 30°.
• Laparoscope / Coelioscope : certains laparoscopes peuvent avoir un canal opérateur et sont donc à vision décalée. Ceci peut être parfois utile pour certaines procédures. Les autres, en majorité, sont à vision directe et ne possèdent pas de canal opérateur.

Système vidéo :

• Micro-caméra : elle se connecte à l’optique et lors d’une procédure stérile comme la laparoscopie, elle devra être soit stérilisée par immersion, soit enveloppée dans une gaine stérile et fermée de façon hermétique.
• Moniteur : ses caractéristiques influeront beaucoup sur la qualité de l’image. On préférera un moniteur chirurgical de type 4HD.
• Système d’archivage : il pourra être sous forme de vidéos ou de photos.

Source de lumière :

Elles peuvent être halogène ou au Xénon. Les sources de lumière au Xénon sont plus puissantes et dégagent moins de chaleur que les sources halogènes. La qualité de la lumière est plus blanche aussi.

Insufflateur :

La laparoscopie ne pourra se réaliser que si la cavité est gonflée afin d’éloigner les organes de l’optique, ceci pour créer un certain champ de vision. Le gaz qui sert à dilater la cavité est le CO². Pour l’insuffler dans la cavité, on aura soit placé un premier trocart par une mini-laparotomie, soit utiliser une aiguille spéciale appelée aiguille de Verres. L’insufflateur pourra être mécanique ou électronique. Les insufflateurs mécaniques calculent la pression abdominale, et un manipulateur délivre du CO² à la demande afin de maintenir une certaine pression dans la cavité abdominale. L’insufflateur électronique calcule et insuffle la CO² automatiquement sans qu’aucun opérateur n’ait à agir. Ce système est à privilégier si possible. On travaillera à une pression intra-abdominale entre 8 et 12 mm de Hg.

Trocarts :

Il convient d’utiliser plusieurs tailles de trocarts : les diamètres de 5mm et 10 mm sont communément employés. Ils peuvent être jetables ou à usage multiple.

Instruments :

• Les instruments peuvent être à usages multiples et restérilisables, ou à usage unique jetable.
• Les instruments à usages multiples sont : les palpeurs, pinces à préhension, pinces Babcock, portes aiguille, pinces à biopsie, écarteurs… une multitude d’instruments est aujourd’hui disponible et facilement utilisable pour les chirurgies vétérinaires.
• Les instruments à usage unique sont : les endoclips, les pinces endoGIA, les sutures…

Système de coagulation électrique :

Il pourra être monopolaire ou bipolaire. On préférera les systèmes bipolaires beaucoup moins dangereux. Le système de coagulation est indispensable à ce type de chirurgie. Aujourd’hui, de nouveaux systèmes sont disponibles permettant de coaguler et couper les tissus assez épais en même temps : ce sont les systèmes de fusion tissulaires.

Stérilisation et entretien :

La stérilisation pourra se faire :

• à froid
• simplicité
• temps long (24h)
• par trempage (ex : glutaraldéhyde)
• autoclave : idéal aujourd’hui les optiques sont tous autoclavables
• microcaméra : utiliser de préférence une gaine stérile.

Organisation et préparation

Préparation de l'animal :

• L’animal opéré devra être maintenu sous anesthésie générale après tonte et désinfection du site chirurgical. Il conviendra de préparer un site opératoire large permettant la transformation en laparotomie si nécessaire.
• L’anesthésie devra être impérativement une anesthésie gazeuse assistée avec un systême de ventilation
• Positionnement : le patient devra être maintenu en décubitus dorsal, mais il convient parfois de positionner l’animal en décubitus latéral et ceci pendant la chirurgie. On prendra donc un soin particulier à la préparation large du patient.

L'asepsie :

Elle devra être stricte, la laparoscopie est une chirurgie aseptique.

Le personnel :

Il doit être assez nombreux pour gérer l’anesthésie, la colonne vidéo et les différents branchements à réaliser lors de la mise en place des connexions.

Matériel et organisation du bloc :

Il conviendra de rationaliser la position de la table du ou des chirurgiens et de la colonne vidéo.

Les techniques chirurgicales aujourd’hui réalisables :
 

Le foie :

• Biopsie : elles pourront être réalisées soit par trocut, soit par pince à biopsie
• Ponction de la vésicule biliaire : elle permettra une mise en culture pour bactériologie
• Chirurgie de la vésicule biliaire : Une résection complète de la vésicule biliaire est possible sous laparoscopie.

L'appareil digestif :

• Pexie de l’estomac : réalisée pour la prévention des Syndromes Dilatation Torsion de l’Estomac
• Biopsie de l’intestin : par laparoscopie, une anse intestinale pourra être extériorisée afin de réaliser une biopsie
• Pose de sonde de nutrition : les poses de sonde de jéjunostomie seront réalisées de la même façon

Le pancréas :

Biopsie du pancréas : sous diagnostiqué, les pathologies du pancréas pourront facilement être mise en évidence, soit par examen macroscopique soit par examen histologique

Surrénale :

• Biopsie : reste un geste risqué, que ce soit par laparoscopie ou par laparotomie.
• Surrénalectomie : la surrénalectomie peut être réalisée sous laparoscopie. Il s’avère parfois nécessaire de réaliser une mini laparotomie lors de dissection délicate et de continuer l’exérèse sous contrôle vidéo.

Appareil urinaire :

Reins :

• Biopsie
• Ablation des calculs rénaux : elle est réalisée en ayant isolé le rein par mini-laparotomie : un mini-laparoscope est ensuite introduit dans le rein et la totalité des calculs sont ôtés.

Vessie :

• Biopsie : par voie rétrograde chez la femelle ou par voie abdominale chez le mâle
• Cystopexie : très rapide et facile à réaliser
• Ablation des polypes : la technique est identique à celle des calculs vésicaux
• Ablation des calculs : elle est réalisée en ayant isolé la vessie et en venant la coller à la paroi abdominale : un laparoscope est ensuite introduit dans la vessie et la totalité des calculs est ôtée.

Appareil reproducteur :

Prostate :

• Biopsie : elle est très facilement réalisée sous laparoscopie.
• Kystes paraprostatiques : ils peuvent être ponctionnés, sectionnés puis épiploïsés sous contrôle vidéo
• Ablation des testicules ectopiques
• Les testicules ectopiques sont beaucoup plus facilement enlevés par laparoscopie que par laparotomie

Ovaires :

• Biopsie : lors de tumeur, des biopsies peuvent être réalisées sous laparoscopie.
• Ovariectomie : c’est une des premières techniques réalisées sous laparoscopie. La procédure est plus rapide, moins douloureuse et moins risquée que par laparotomie classique.

Inconvénients de la laparoscopie :

• Le principal inconvénient est le coût du matériel En effet, ces procédures nécessitent une colonne de cœlioscopie et du matériel spécifique (canules, pinces, fusion tissulaire, télescopes…) représentant un investissement important pour la structure.
• Comme pour toute procédure chirurgicale, la courbe d’apprentissage lors de chirurgie peu invasive peut être longue et nécessite une pratique régulière.
• Des risques peropératoires sont à connaître afin de les prévenir, les rechercher et les traiter. Ils concernent principalement l’insufflation de la cavité abdominale par le CO2 : l’hypothermie, l’hypotension et oligurie par pression du parenchyme rénal. L’utilisation d’une pression abdominale minimale efficace est à rechercher pour diminuer ces risques tout en permettant la réalisation de l’intervention.

Avantages de la laparoscopie :
 

• L’intérêt majeur d’une laparoscopie est la diminution de la douleur en peropératoire (au cours de l’intervention) et en postopératoire (après).
• La sureté de la procédure, la diminution du risque infectieux, l’exploration exhaustive de la cavité abdominale et le confort pour le chirurgien sont les autres avantages de ce type de procédure.
• Même si au départ, les procédures semblent plus longues à réaliser, au fil du temps, les chirurgiens réaliseront ces procédures beaucoup plus rapidement que par laparotomie classique.

Conclusion :
 

Les techniques réalisables aujourd’hui sous laparoscopie dans le milieu vétérinaire sont nombreuses. Même si l’acquisition du matériel reste onéreuse, le temps d’apprentissage long, le bénéfice pour nos patients est non négligeable.

Il est certain, de plus, que de nouvelles techniques innovantes verront le jour dans le milieu vétérinaire.

Références :

• Thibault A, Haudiquet P. Ovariectomie par cœlioscopie. L’essentiel. Septembre 2018 n°497 : 22-24

• Velay L, Haudiquet P. Ablation d’un testicule ectopique sous cœlioscopie. L’essentiel. Janvier-Février 2019 n°512-513 : 22-23

• Thibault A, Haudiquet P. Gastropexie par cœlioscopie ou assistée par cœlioscopie. L’essentiel. Mars 2020 n°556 : 18-20