Référer un cas vétérinaire

Demande de prise en charge d'un patient (référé)

Le Centre Hospitalier Vétérinaire Pommery de Reims accueille chaque année un grand nombre de patients référés par d'autres vétérinaires à des fins de consultations, d'examens spécifiques, d'interventions chirurgicales, etc.

 

Cher Confrère, afin de nous adresser une demande de prise en charge, merci de remplir le formulaire suivant : 

Formulaire de référé

LE VETERINAIRE REFERENT
LE PROPRIETAIRE (PRINCIPAL)
LE PATIENT
Animal assuré
TYPE DE PRISE EN CHARGE SOUHAITEE
Type de prise en charge souhaitée
Imagerie
Chirurgie
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
POUR LE SUIVI, JE PROPOSE QUE :
les soins post opératoires soient assurés par :