Demande de prise en charge d'un patient à la clinique AniCura LorraineVet

LE VETERINAIRE REFERENT

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Clinique vétérinaire référente

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LE PROPRIETAIRE (PRINCIPAL)

Prénom du propriétaire

Nom du propriétaire

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LE PATIENT

Nom

Espèce

Si NAC ou autre, merci de préciser

Race

Sexe de l'animal

Date de naissance de l'animal

Poids

Numéro de puce / tatouage

Animal assuré Oui Non

Nom de l'assurance

LA PRISE EN CHARGE

Choix du service Chirurgie Dermatologie Imagerie Médecine interne Ophtalmologie Autre

Type de prise en charge souhaitée Prise en charge globale jusqu'à l'issue des soins Consultation et examens complémentaires (compléter ci-dessous SVP) Intervention chirurgicale Examen spécialisé uniquement Autre

Précisez

Imagerie Radiographie Echographie abdominale Echocardiographie Scanner Myélo-Scanner IRM Vidéo endoscopie respiratoire Vidéo endoscopie digestive Vidéo endoscopie urinaire et génitale

Imagerie, préciser la région à explorer :

Analyses LCR et réalisation de la cytologie dans notre laboratoire Hématologie, biochimie, ionogramme, cytologie

Chirurgie video-assistée Arthroscopie

RENSEIGNEMENTS CLINIQUES

Commémoratifs

Examens complémentaires déjà réalisés

Hypothèses diagnostiques

Traitements administrés

Remarques ou souhaits

POUR LE SUIVI, JE PROPOSE QUE :

les soins post opératoires soient assurés par : mes soins la clinique LorraineVet

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