Référer un cas vétérinaire

Demande de prise en charge d'un patient (référé)

La clinique vétérinaire AniCura LorraineVet de Ludres près de Nancy accueille chaque année un grand nombre de patients référés par d'autres vétérinaires à des fins de consultations, d'examens spécifiques, d'interventions chirurgicales, etc.

 

Cher Confrère, afin de nous adresser une demande de prise en charge, merci de remplir le formulaire suivant : 

Formulaire de référé

LE VETERINAIRE REFERENT
LE PROPRIETAIRE (PRINCIPAL)
LE PATIENT
Animal assuré
LA PRISE EN CHARGE
Choix du service
Type de prise en charge souhaitée
Imagerie
Analyses
Chirurgie video-assistée
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
POUR LE SUIVI, JE PROPOSE QUE :
les soins post opératoires soient assurés par :